Ожирение — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме.

Вследствие сложности прямого определения количества жировой ткани в организме, наиболее информативным является определение индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах. Доказано, что ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани в организме как у взрослых, так и у детей.

Критерии избыточной массы тела и ожирения у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Это связано с тем, что значение ИМТ у детей меняется с развитием ребенка: от высокого в первый год жизни, сниженного в период раннего детства (2—5 лет) и постепенно увеличивающегося в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани.

Чаще всего у детей и подростков встречается простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) – ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности. Однако даже такой вариант ожирения может приводить к тяжелым осложнениям:

• нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность),
• неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния),
• дислипидемия,
• артериальная гипертензия,
• сахарный диабет 2 типа
• задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит),
• ускоренное половое развитие,
• гинекомастия,
• синдром гиперандрогении,
• синдром апноэ,
•  нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др),
• желчно-каменная болезнь .

Врач эндокринолог совместно с участковым врачом педиатром и другими узкими специалистами разрабатывают план обследования и ведения пациента с ожирением, где учитывается:

Анамнез: вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамика роста, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения) 

Объективные данные: рост, вес, SDS ИМТ, окружность талии, характер распределения подкожной жировой клетчатки, измерение артериального давления (АД), наличие и характер стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек – гирсутизм, акне, жирная себорея), стадия полового развития, специфические фенотипические особенности (характерные для синдромальных форм) 

Данные лабораторных и инструментальных исследований: 

• Оценка артериального давления (АД).
• Консультации специалистов (по показаниям): диетолог, врач ЛФК, психолог, невропатолог, кардиолог, отоларинголог, гастроэнтеролог, гинеколог, генетик.
• Оценки дневника питания и двигательной активности (всем)

 

Дневник питания — это тетрадь (блокнот, файл в компьютере, телефоне), где пациент (или его родители) записывает все, съеденное и выпитое за день (в ложках, чашках, граммах), с указанием времени приема пищи, а также с пометкой, почему он это съел (испытывал чувство голода, нервничал, «за компанию» с друзьями, от ничегонеделания» и т. д.). Это позволяет получить подробную исходную информацию о количестве и качестве пищи для составления персонифицированной диеты, а также контролировать и при необходимости корректировать рекомендации по питанию в процессе снижения веса. В ряде случаев заполнение Дневника питания позволяет выявлять эмоциональные нарушения, что требует дополнительной помощи родителей и врача-психолога.

              Основу терапии ожирения составляет комплекс мероприятий, включающих коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватную физическую нагрузку.

            Нормализация режима дня, ночного сна

Диетотерапия – стол №8 по Певзнеру. Обязательным является ведение пищевого дневника. При назначении диетотерапии необходимо соблюдать принципы сбалансированного питания – диета должна содержать достаточное количество белков, жиров растительного происхождения, микроэлементов и витаминов. Кроме того, важно помнить, что нельзя полностью исключать из рациона детей и подростков животные жиры, т. к. холестерин является источником синтеза всех стероидных гормонов, включая половые. Следует ограничить приём поваренной соли независимо от того, есть ли признаки артериальной гипертензии, а также специи и различные приправы (кетчуп, майонез, соусы и др.). Целесообразно придерживаться субкалорийной диеты, чтобы ограничения в еде, способные вызвать депрессивные изменения настроения, не были бы слишком травматичными. Рекомендуется 5-разовый приём пищи: на завтрак должно приходиться 25–30 % суточного каллоража, на обед – 35–40 %, на ужин – 10–15 %. Второй завтрак и полдник должны укладываться в 10 %. Рацион составляется с учетом «пищевой пирамиды»: чувство насыщения обеспечивают продукты, употребляемые без ограничения (нежирное мясо, рыба, свежие овощи и др.), потребность в сладком – ягоды, фрукты. Также следует исключить потребление быстровсасываемых углеводов (шоколад, мороженное, сдоба, лимонад и пр.), а также продуктов, содержащих «скрытые» жиры (колбасные изделия, разнообразные консервы). Важно устранить привычку есть на ночь (прекращать прием пищи за 2–3 часа до еды) и «на ходу» – бутерброды, чипсы, сухарики и пр.

Физическая нагрузка. Согласно рекомендациям ВОЗ, адекватная физическая активность (ФА) для детей и подростков в возрасте 5-17 лет подразумевает ежедневные занятия продолжительностью не менее 60 минут в день. Физическая активность свыше 60 минут в день дает дополнительные преимущества для здоровья. Для снижения веса большая часть ежедневных занятий ФА должна быть посвящена аэробике. Под ФА следует понимать игры, состязания, занятия спортом, поездки, оздоровительные мероприятия, физкультуру или плановые упражнения в рамках семьи, школы и своего района. Примерами умеренной физической нагрузки являются: ходьба быстрым шагом (3км за 30 минут), езда на велосипеде (8 км за 30 минут), танцы в быстром темпе (30 минут), игра в баскетбол (15-20 минут), игра в волейбол (45 минут). Примеры интенсивной физической нагрузки: футбол (10 ккал/мин), бег на лыжах (10 ккал/мин), бег (9 ккал/мин), бег трусцой (8 ккал/мин), горные лыжи (9 ккал/мин), катание на коньках (7 ккал/мин), хоккей (8 ккал/мин), подъем по лестнице (8 ккал/мин).

              Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена.

Исследования последних лет показывают, что мероприятия, направленные на изменение образа жизни, включающие мотивационное обучение пациентов и их родителей, медикаментозную терапию с целью снижения ожирения у детей и подростков, имеют краткосрочную эффективность. В связи с этим, лечение ожирения у детей и подростков должно быть длительным.